産後ケアお申込みフォーム

＜あらかじめご確認ください＞
お問い合わせをいただく場合、事前に当院のメール( @nikko-kinen.or.jp )を受信できるよう設定をお願いいたします。※設定方法については各プロバイダー、docomoやau等の通信キャリアのホームページ等をご確認願います。

和暦（昭和、平成、令和など）でご入力ください

0000000（ハイフンなし7桁の数字でご入力ください）

例：室蘭市新富町1-5-13（建物名、部屋番号までご入力ください）

その他を選択された方は次の設問にもご回答ください

例：8月2日　※宿泊型はチェックインが月～木曜日となりますのでご注意ください。

例：8月9日　※宿泊型はチェックインが月～木曜日となりますのでご注意ください

例：1泊

例：11時から2時間、10時～14時など

例：10時から2時間、13時～14時など　※訪問型の最大利用時間は2時間まで

同行者は成人のご家族1名に限ります